ДМС. Причем тут страхование?

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – один из самых представленных в публичном пространстве видов страхования (наряду с ОСАГО и страхованием жизни). Вместе с тем, он наиболее закрыт со стороны страховых компаний, когда дело касается конкретных условий. Попробуем разобраться как работает этот инструмент.

Классификация.

Согласно Федеральному закону от 27.11.1992г. 4015 – 1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации” медицинское страхование, как и страхование жизни и страхование от несчастных случаев относится к личному страхованию. Эти виды страхования называются личными, потому что по ним могут быть застрахованы только физические лица. Точнее, имущественные интересы физических лиц, связанные с их жизнью и здоровьем.

К медицинскому страхованию, кроме ДМС, относятся также некоторые некоторые другие виды страхования, например, страхование выезжающих за рубеж, но их сейчас не рассматриваем.

Как и по другим видам личного страхования, договор ДМС может быть как индивидуальным так и коллективным (корпоративным).

Терминология.

ДМС – специфический вид страхования (об этом ниже), поэтому из нескольких десятков основных страховых терминов для него более-менее актуальны всего пять.

Страховщик  – страховая компания, имеющая лицензию Центробанка на соответствующий вид страхования.

Страхователь – физическое или юридическое лицо, заключившее со Страховщиком договор страхования.

Застрахованный – физическое лицо, на имя которого заключен договор страхования.

Страховая премия (страховой взнос)  – сумма денежных средств, которую платит Страхователь по договору страхования.

Страховой случай – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных договором ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данный договор ДМС.

Если говорить простыми словами, то Застрахованный по договору ДМС получает право на бесплатные для него медицинские услуги, но со следующими ограничениями:

• эти медицинские услуги могут быть оказаны только в медицинских учреждениях, указанных в договоре;
• потребность в этих услугах должна быть неожиданной и явной (страховой случай не может быть плановым и не отчетливо выраженным);
• эта неожиданная и явная потребность не должна быть следствием заболеваний (последствий заболеваний) и состояний, указанных в перечне исключений (самая большая по объему часть договора);
• медицинские услуги, в которых есть потребность, не должны быть в перечне услуг, которые не покрываются договором.

Услуги, которые с учетом этих ограничений окажет медицинское учреждение, будут оплачены страховой компанией. 

Договора ДМС с физическими лицами. Кому они нужны?

Больше всего поражает информация о преимуществах таких договоров по сравнению с обычным платным лечением, размещенная на вроде бы солидных интернет ресурсах. Вот, например, о плюсах такого ДМС на banki.ru.

1. Комфорт обслуживания, отсутствие очередей и удобство записи.
2. Низкая стоимость медицинского обслуживания по сравнению с платной медициной.
3. Широкий круг доступных специалистов.
4. Возможность настроить спектр услуг под себя.
5. Гарантия того, что врач не будет назначать ненужные процедуры.
6. Возможность налогового вычета.

Всё, кроме последнего пункта, или “ни о чем” или, мягко говоря, неправда.

Наибольший комфорт обслуживания и всего остального в платной клинике вы получите, придя туда со своими деньгами.  Причем этих денег в течение года потребуется значительно меньше, чем стоимость годового полиса ДМС.

Возможность налогового вычета действительно есть (для кого это актуально), но в пределах 13% от стоимости полиса и не более 15 600 рублей в год.

Более того, работа с физическими лицами по ДМС не интересна и самим страховым компаниям. Они или прямо объявляют, что не работают с физическими лицами, или ставят запретительные цены на полисы.

В Обзоре ключевых показателей деятельности страховщиков в 2022 году” Банка России reviev_insure_22Q4(1) уклончиво говорится, что средняя премия по договорам медицинского страхования, заключенным с физическими лицами, в 2022 году оставалась невысокой. Число таких договоров сократилось. Однако, росту взносов способствовало увеличение спроса на недорогие полисы страхования мигрантов в связи с притоком иностранных рабочих в Россию в 2022 году.

Так вот кому нужны индивидуальные полисы ДМС – трудовым мигрантам! Статья 327.3 ТК РФ  напрямую обязывает иностранных граждан предъявлять полис добровольного медицинского страхования при поступлении на работу. Сейчас в России примерно 3,5 миллиона трудовых мигрантов. Все они (за небольшим исключением) обязаны под страхом штрафа и выдворения из страны иметь полис ДМС.

Надо отметить, что эти полисы стоят недорого – от 750 руб. на 3 месяца и от 1500 руб. на год. Ну и объем и качество услуг по ним соответствующие. Как в старом советском анекдоте: “вы делаете вид, что нам платите, а мы делаем вид, что работаем”.

Кроме трудовых мигрантов (и вообще въезжающих иностранцев), для которых это страхование становится уже не добровольным, а обязательным (или принудительным), трудно найти категории граждан, для которых приобретение полиса ДМС целесообразнее обращения напрямую в платные клиники. Это касается как удобства, так и стоимости. Помимо обширного списка исключений, которые не оплачиваются по полису, застрахованному каждый раз надо доказывать необходимость обращения за медицинской помощью. Врач к такому клиенту будет относиться настороженно, боясь назначить “лишнюю” процедуру. В случае недовольства качеством обслуживания, сменить медицинское учреждение не получится.

По поводу стоимости. Перехитрить страховую компанию и получить медицинских услуг на сумму, бОльшую, чем стоимость полиса не удастся. Страховая компания в данной ситуации является чистым посредником, но у нее есть все инструменты, чтобы не дать застрахованному получить услуги не только на стоимость полиса, но и на стоимость полиса за минусом расходов на ведение дела компании (обычно 20%). 

Это заложено уже в условиях договора (перечне доступных услуг и исключений) и  в установленной сумме страховой премии для конкретного застрахованного. А они основаны на многолетней медицинской статистике. В отличие от корпоративного договора, с индивидуального страхователя потребуют очень подробную анкету о физическом состоянии, привычках и т.д. Могут потребовать справки из медицинских учреждений. Если представленная им информация окажется, с точки зрения страховой компании недостоверной, ему откажут в оплате медицинских услуг. А вся информация, которая не свидетельствует об идеальном здоровье, будет автоматически повышать стоимость полиса.

Сейчас стоимость индивидуального годового полиса ДМС для здорового мужчины до 40 лет, включающего только амбулаторное обслуживание и недорогие анализы (без стоматологии и вызова врача на дом) стоит от 30 000 руб. Стоимость приема врача в хорошей платной клинике – около 3000 руб. Чтобы окупить стоимость полиса застрахованному надо обращаться в клинику практически каждый месяц. Если молодой здоровый человек обращается к врачу при явной необходимости в среднем раз в месяц, то здесь возможны только два варианта. Или с ним случилось что-то, что не покрывается полисом ДМС или он ввел в заблуждение страховую компанию по поводу своего здоровья. В обоих случаях страховая компания оплачивать медицинские услуги не будет.

Но даже при этих условиях страховым компаниям не интересны индивидуальные клиенты – слишком велики затраты на обслуживание относительно прибыли от таких договоров. Поэтому они не заинтересованы в оптимизации цен на такие полисы.

Корпоративный ДМС. Российские нюансы.

Опять поражает информация о данном страховании, размещенная на интернет ресурсах. Вот, например, на СРАВНИ. “ДМС дает реальную возможность получения широкого спектра качественных медицинских услуг на бесплатной основе. Под действие страховки попадают лучшие больницы и клиники. Перечень учреждений и услуг выбирает сам клиент в индивидуальном порядке”. Далее, как правило, следует перечень страховых программ для корпоративных клиентов (“Эконом”, “Стандарт”, “Премиум” с разными вариациями в названиях) и набор типовых медицинских услуг к этим программам. Может быть указана стоимость этих программ на одного человека, но обязательно со словом “от” – “от ** тыс.руб.”.

Что интересно, слово “страхование” или производные от него встречаются в этих публикациях всего один раз – когда говориться о “страховых программах”. Все остальное – о медицинских услугах плюс ничего не значащие картинки. В принципе, это обосновано. Страхования в российском ДМС, мягко говоря, немного.

Посмотрим налоговое законодательство Российской Федерации в части, касающейся добровольного медицинского страхования для юридических лиц. В пункте 16 статьи 255 НК РФ  написано: “суммы платежей (взносов) работодателей… относятся к расходам на оплату труда по договорам … добровольного личного страхования работников… предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников”. То есть, если говорить проще, платежи по договорам ДМС можно относить на себестоимость, снижая тем самым налогооблагаемую базу по налогу на прибыль.

Далее. В этом же пункте написано, что к расходам на оплату труда относятся также “расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников… с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии…”.

Теперь внимание! 

Норма о возможности учета в составе расходов на оплату труда затрат на оплату медицинских услуг появилась в налоговом кодексе только с 2010 года (см. Федеральный закон от 24.07.2009г. 213 – ФЗ).

То есть, до 2010 года оплачивать медицинские услуги работникам напрямую медицинским организациям можно было только из чистой прибыли, в то время как платежи по ДМС относились на себестоимость. Соответственно, потери составляли 20% (налог на прибыль). 

Многие постсоветские холдинги имели в своем составе медицинские учреждения, а некоторые и свои кэптивные страховые компании. Поэтому тогда не заморачивались на составлении красивых программ, а просто проводили оплату медицинских услуг своим работникам через страховую компанию как через финансовую прокладку. Плата страховщику за эту услугу составляла, как правило, 10%.  На счет страховой компании под видом первого взноса по договору ДМС вносился авансовый платеж. По мере его расходования вносился следующий взнос и так далее.

Организации, которые не имели своих медицинских учреждений и страховых компаний, но хотели предоставить своим работникам возможность медицинского обслуживания, пользовались услугами сторонних компаний. Однако принцип их взаимодействия был таким же. Определялись медицинские учреждения для обслуживания, перечень медицинских услуг и размер оплаты услуг страховой компании (в среднем 10% от объема оказанных услуг). Все были довольны и все понимали формальность такого страхования.

Есть ли альтернатива корпоративному ДМС?

Как отмечалось выше, с 2010 года юридические лица могут напрямую оплачивать медицинские услуги своим работникам медицинским организациям и относить эти затраты на себестоимость (как и платежи по ДМС). Почему же тогда предприятия не отказываются от посредников и не переходят массово на прямые договора с медицинскими учреждениями?

На это есть разные причины.  Во-первых, предприятия привыкли к услугам страховщиков по бюрократическому сопровождению медицинского обслуживания их работников. Кроме того, страховые компании осуществляют оперативный контроль за предоставлением услуг, чтобы работники не слишком увлекались бесплатной для них медициной. Также надо иметь в виду, что значительную часть корпоративных клиентов по ДМС составляют (составляли) иностранные компании, для которых медицинское страхование сотрудников – часть корпоративной культуры. Не надо также забывать о возможном интересе руководства предприятий от заключения таких договоров.

Следует отметить, что страховые компании добились значительных успехов в продвижении своих услуг. ДМС – один из немногих видов страхования, сборы по которому стабильно растут – в 2022 году почти на 7%. Доходы страховщиков по ДМС вместо 10% в прошлые годы, приближаются в среднем к 30%. В 2022 году выплаты составили 73% от сборов, в 2021 – 71%.

Однако альтернатива корпоративному ДМС есть и довольно простая – заключение прямых договоров на обслуживание работников с платными медицинскими учреждениями. Как вариант – с внутрихолдинговыми медицинскими организациями, если такие имеются. Качество медицинского обслуживания будет, как минимум, не хуже и есть возможность сэкономить на услугах страховой компании. С другой стороны, это потребует организации непрофильной работы по налаживанию взаимодействия с медицинскими учреждениями, отслеживанию медицинских услуг и т.д. А это потребует наличия дополнительного персонала и, соответственно, дополнительных затрат. Поэтому некоторые предприятия заключают такие прямые договоры с медицинскими учреждениями, но это явление не стало массовым.

Еще один российский нюанс.

В 2022 году удивила страховая компания “РЕСО – Шанс” (дочка СК “РЕСО – Гарантия”). В 2021 году эта компания занимала одно из последних мест со сборами всего 97 тыс.руб. В прошлом году она заключила самый крупный на рынке договор ДМС на сумму 111 млн.руб. Всего за год страховщиком было заключено три договора ДМС, но со схожими суммами, что позволило компании подняться сразу на более чем сто позиций. Выплаты по этим договорам были минимальными.

Видимо Центробанк посчитал такой “успех” компании подозрительным, а договора, скорее всего, фиктивными и приказом от 27.03.2023г. отозвал у компании лицензию. Хотя возможно компания сама решила сдать лицензию и, использовав свой “шанс”, исчезнуть с рынка, чтобы не платить огромный налог на прибыль, возникший в результате таких операций.

Это, конечно, новое слово в российской финансовой “оптимизации”. Раньше для этого использовались, в основном, имущественные виды страхования. Но это тема для отдельной статьи.

Так что же такое ДМС?

В современной экономической науке нет четкого и однозначного понятия страхового риска, впрочем как и риска вообще. Но все же страхование предполагает, что страхователь (застрахованный) в результате страхового случая может получить от страховой компании возмещение, которое значительно больше внесенной страховой премии. При добровольном медицинском страховании (по крайней мере, в российском варианте) такого не происходит никогда.

Попробуем сначала объяснить это теоретически. Классическое рисковое страхование, например, страхование имущества, исходит из того, что отсутствие обращений в страховую компанию за выплатой – это норма. А страховой случай, например, пожар – это аномалия. В случае этой аномалии страховая компания понесет по данному договору большой убыток, но за счёт того, что в 99% остальных договоров все будет в норме, останется в прибыли. 

В медицинском страховании обращение застрахованного в медицинское учреждение (т.е. за выплатой) – это норма. Аномалия скорее отсутствие таких обращений в течение срока договора. Соответственно, страховая компания воспринимает это как плановые расходы, которые не должны превысить доходы. То, что эти расходы нельзя совсем точно просчитать, приводит только к тому, что страховая компания закладывает в стоимость своих программ дополнительную маржу.

Практически это обеспечивает многолетняя медицинская статистика. При индивидуальном страховании это дополнительно подкрепляется персональным анкетированием и серьезным завышением цен на полисы.

При корпоративном страховании работает закон больших чисел. В некоторых случаях (касается в основном дорогих программ, включающих стационарное лечение) отдельный застрахованный может получить медицинские услуги на сумму бОльшую, чем расчетная премия на одного человека в корпоративном договоре, но в целом по договору страховые выплаты за всех застрахованных никогда не превысят общей страховой премии, уплаченной по договору за сотрудников.

Как уже отмечалось, страховые компании имеют стабильную маржу по добровольному медицинскому страхованию в районе 30%. Такая же маржа и даже значительно бОльшая, может быть и по рисковым видам страхования (например, по страхованию имущества), но там действует совершенно другой принцип: абсолютное большинство не получает никаких выплат, а очень небольшая часть получает страховое возмещение многократно превышающее внесенную страховую премию.

Таким образом, добровольное медицинское страхование, по своей сути, это не страхование, в классическом понимании, а посредническая финансовая услуга по организации медицинского обслуживания. В российских реалиях ДМС обязательно для некоторых категорий граждан (прежде всего, трудовых мигрантов), сомнительно по целесообразности для других индивидуальных страхователей и востребовано для корпоративных страхователей.

Сказанное выше совсем не означает отрицательной оценки этого финансового инструмента. ДМС играет важную и положительную роль на страховом рынке и в экономике в целом. Прежде всего это касается юридических лиц.

Заключение корпоративного договора ДМС в пользу работников – это разумное, экономически целесообразное решение организации. Страховку ДМС, с определенной натяжкой, можно считать частью заработной платы работника. Но на эту часть не начисляются страховые взносы в размере 30% и с нее не взимается НДФЛ в размере 13%. То есть экономия составляет 43% минус затраты на услуги страховой компании (в среднем 20%). Итого чистая выгода – примерно 23%.

Кроме того, наличие у сотрудников полиса ДМС от организации играет важную имиджевую и психологическую роль, создает у работников ощущение защищенности и заботы о них компании. А для некоторых эта качественная бесплатная медицинская помощь может оказаться жизненно важной. Ведь далеко не все, даже имея высокую зарплату, откладывают деньги на лечение. В первую очередь средства вкладываются в квартиру, машину, дачу и т.д. В этом случае корпоративный полис ДМС в качестве подушки безопасности имеет важное значение.

Как заключать корпоративный догвор ДМС.

В предыдущем разделе было сказано о важной и полезной роли добровольного медицинского страхования. Прежде всего, как финансового инструмента для юридических лиц. Поэтому и воспринимать ДМС надо как инструмент, а не сложное  страхование, доступное пониманию только профессионалам, которые благодаря сложным итерациям и многолетней работе с медицинскими учреждениями обеспечивают клиентам отличное медицинское обслуживание за небольшие деньги. Надо понимать, что качество и полнота медицинского обслуживания при этом страховании зависит исключительно (ну может быть на 99%) от щедрости (или практичности) корпорации, заключающей договор ДМС со страховой компанией.

При решении заключить договор добровольного медицинского страхования со страховой компанией целесообразно подходить к ней именно как к посреднической организации. В данной ситуации не особо важен рейтинг компании. Имеет значение стоимость ее услуг и удобство работы. Наиболее продвинутые корпоративные страхователи работают со страховыми компаниями также как в 90-х. Определяют медицинские учреждения для обслуживания, перечень предоставляемых услуг и размер оплаты услуг страховщика. Далее вносят авансовый платеж и пополняют его по мере расходования.

Также надо понимать, что страховые компании – не монополисты на этом рынке. Всегда есть возможность заключить прямые договоры с выбранными медицинскими учреждениями. Но это вопрос целесообразности.

Достаточно скептически следует относиться к предложениям страховых посредников – страховых брокеров и агентств (подробно о них здесь), которые обещают за один день проработать десятки предложений страховых компаний и подобрать оптимальный именно для вашей организации вариант. Не отрицая возможной полезности услуг этих субъектов страхового рынка, надо отметить, что случае ДМС они являются посредниками посредников.

В заключении хотелось бы напомнить, что в соответствии с той же статьей 255 НК РФ , взносы по договорам ДМС, как и расходы по договорам на оказание медицинских услуг работникам можно относить на расходы на оплату труда (т.е. на себестоимость) в размере не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда. Это нормальная величина, поэтому, если у работодателя есть такая возможность, целесообразно организовать бесплатное для работников медицинское обслуживание. Как вариант, через заключение договора добровольного медицинского страхования.